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दिनांक :

आवेदक के हस्ताक्षर

(*) विषय संबंधी श्रेणी की विस्तृत सूचना दें (जैसे सरकारी सेवा संबंधी मामले /लाइसेन्स आदि)
(**) अपेक्षित सूचना से संबंधित संगत अवधि का उल्लेख करें ।
(***) अपेक्षित सूचना से संबंधित विशिष्ट जानकारी का उल्लेख करें।